| The Neuropsychiatrické hodnocení lymské nemoci MUDr. Robert Bransfield Objektivní: Strukturovaný klinický pohovor je navržen na pomoc při celkovém klinickém hodnocení při pozdním stavu Lyme podezření na nemoc. Metoda: Z kombinace klinických zkušeností, recenze časopisu a po diskusi s kolegy byl vyvinut strukturovaný rozhovor. Informace od pacientů s pozdní fází neuropsychiatrické lymské boreliózy (NPLD) byla zapsána do databáze sloužit jako referenční bod pro diagnostiku a sledování stavu pacienta po diagnóza. Výsledek: Analýza příznaků získaných z důkladné anamnézy a zkouška duševního stavu může být docela užitečná pro celkové klinické hodnocení, když podezření na pozdní fázi lymské boreliózy. Podrobnosti jsou uvedeny v textu tohoto článku. Závěr: Když je NPLD diagnostickou možností, podrobná a dobře zaměřená je navržen rozhovor a zkouška duševního stavu a databáze příznaků pozorovaných v NPLD stanovena. Doporučuje se pokračovat v zdokonalování hodnocení i rozšiřování databáze. Pokud se zlepší přesnost diagnostiky, bude lepší shoda týkající se strategií léčby. Objektivní Existuje mnoho nezodpovězených otázek chronická borelióza. Zůstávají nezodpovězeny v důsledku naší neschopnosti přesně diagnostikovat přítomnost nebo nepřítomnost původce B. burgdorferi. Obvyklý samotné laboratorní testy nejsou zcela spolehlivé k potvrzení nebo vyvrácení diagnózy Lyme nemoc (1). Když zkombinujeme současné laboratorní testy s velmi důkladnou historií, fyzickým a psychickým stavem se výrazně zvyšuje přesnost diagnózy. Kdybychom může zlepšit přesnost diagnostiky přítomnosti boreliózy, pak by existovala více shody ohledně pokynů k léčbě. Ve snaze zlepšit diagnostiku přesnost, vyvinul jsem psychiatrický diagnostický a sledovací systém. Pozadí Existuje stále více pacientů s chronická lymská borelióza (neuroborelióza) projevující se v psychiatrických ordinacích. Lyme nemoc nezačíná jako psychiatrické onemocnění. Další příznaky se vyskytují v časném stadiu onemocnění. Pozdě v progresi tohoto onemocnění neurologické, kognitivní a psychiatrické příznaky převládají. Pokud nejsou dobře pochopeny, jsou tyto příznaky někdy považovány za nespecifické a bizarní. Ve skutečnosti mohou být příznaky zcela specifické s jasným fyziologickým základem, ale příliš často je běžné hodnocení nedostatečné k tomu, aby bylo možné je adekvátně vyhodnotit pacientů. Pokud vyhodnocení není cílené na vlastnosti, klíčové příznaky lze přehlédnout a těmto pacientům může být mylně diagnostikován syndrom chronické únavy, fibromyalgie, MS, lupus, Epstein barr a mnoho dalších lékařských a psychiatrických příznaků. (2) Někteří je považují za „hypochondriální“ nebo „blázniví“. Jako výsledkem je, že mnoho z těchto pacientů se cítí odcizeno od hlavního proudu zdravotní péče Systém. (3,4,5). Nedávná práce Dr. Fallon a Nields upozornili na význam psychiatrické složky chronické boreliózy. (2,6,7,8,9,10). Jako psychiatr cvičící v Lyme endemický V této oblasti jsem mnoho z těchto pacientů vyhodnotil a léčil z psychiatrické perspektivy po dobu několika let. U většiny těchto pacientů byla dříve diagnostikována lymská borelióza a mnoho z nich bylo považováno za vyléčené předchozí adekvátní antibiotickou léčbou. Já Rád bych se podělil o některá z mých pozorování, zkušeností a dojmů z práce tato populace. Klinické zkušenosti je zásadní přidat k našemu úplnému pochopení chronická borelióza (11). Lymskou chorobu můžeme považovat za tajný fénix – to je obtížné najít a ještě obtížněji vymýtit poté, co pronikl hluboko do tělesné tkáně. (1,11) Jakmile existuje nemoc v pozdním stadiu, je to při současné situaci nemožné technologie dokázat, že B. burgdorferi byl vymýcen. Neustálá bdělost je, proto požadováno. Roky neschopnosti je rozpoznat, diagnostikovat a adekvátně léčit pacientů vedlo ke stále se rozšiřující epidemii chronické boreliózy. (12,13,14,15,16). Všichni, kdo se podílejí na pozdní borelióze, souhlasí o tomto tématu existuje velké množství nepřesných informací. Tato neshoda existuje na všech úrovních – deníky, vědecké schůzky, klinická praxe, média, atd. (17,18,19) Některé z těchto neshod lze nejlépe chápat jako normální rozdíl názor viděný, když vědci přistupují k velmi složitému problému od velmi odlišného perspektivní. Abychom podpořili intenzitu těchto sporů, přistupují někteří k těmto problémům pomocí a významné zkreslení. Plné uznání této nemoci má důsledky, které by mohly efektová turistika, hodnoty nemovitostí, zdravotní postižení, odpovědnost pojišťovny / řízené péče, případy odškodnění dělníka, problémy s motorovými vozidly, některé trestní případy a politické problémy. Problémy se zkreslením mohou nepříznivě ovlivnit péči o pacienty, financování výzkumu a lékařské regulační problémy. Někteří z těch, kteří byli dříve ovlivněni zkreslením, mají nyní potíže přistupovat k této nemoci s plně nerušenou objektivitou. Jako lékaři je naší odpovědností chránit život a kvalita života. Houževnatý aktivní stojan zabraňuje tomu, aby zaujatost bránila přístup a kvalita péče. Lyme nemoc je zjevně velmi složitá nemoc. Při zvažování podobné spirochetové nemoci, syfilisu, bylo řečeno: „To vědět syfilis znamená znát medicínu. “Znát boreliózu však neznamená jen znát medicína, ale také neurologie, psychiatrie, politika, ekonomie a právo. Složitost tato nemoc a vše, co ji obklopuje, je výzvou pro naši vědeckou i etickou stránku schopnosti. Nebudu se zabývat všemi aspekty této nemoci, ale zaměřím se na to diagnóza, zejména z psychiatrického hlediska. Diagnóza lymské boreliózy a zejména pozdní stádium boreliózy je celková klinická diagnóza (20). Musíme se vrátit k základům. Podle mého názoru je to velmi důkladná historie, zkouška duševního stavu, neurologické a fyzické nejvýznamnější složky vyšetření. My na psychiatrii jsme jedineční vyškoleni k provádění typu zkoušky, která je u těchto pacientů nutná. Laboratorní testy, které jsou velmi kontroverzní, jsou také užitečné, ale interpretace zjištění je komplexní a vyžaduje klinickou korelaci. Běžně používaná krev, moč a mícha testy mají významnou míru falešných negativů u chronické neuropsychiatrické Lyme populace onemocnění. (Vidět dodatek – Seronegative Lyme) Mezi další testy, které mohou být užitečné, patří PET a SPECT. Mozkové SPECT skeny u pacientů s lymskou boreliózou někdy ukazují švýcarský sýrový vzor hypoperfuze. (10) Podle mých zkušeností je umístění hypoperfuze může korelovat s oblastmi mozku, které jsou klinicky označeny jako nefunkční zkouška. Ačkoli často spolehlivý, ne každý pacient s neuropsychiatrickou boreliózou prokázané SPECT nálezy. Někteří pacienti vykazují nálezy na MRI, ale častěji po nemoci přetrvává několik let. Může být užitečná HTL tkáňová typizace při ukázání, kdo je zranitelnější vůči závažnější formě nemoci. (21,22,23) Spinální kohoutky (24) a studie nervového vedení mohou poskytnout další informace. Psychologický Může být také testování zkoušejícím, který má zkušenosti s hodnocením lymské boreliózy užitečné. (2) Testy antigenu Lyme a antigenu a PCR se v USA používají častěji hodnocení chronické boreliózy. Kromě infekcí B. burgdorferi s dalšími agenty vedoucími k interaktivním infekcím jsou významným problémem. Některé z těchto mincovními infekcemi jsou další nemoci přenášené klíšťaty, jako je babezióza, lidská granulocytóza ehrlichiosis, lidská monocytární ehrlichiosis, atd. být také významné, jako je CMV, strep atd. Žádný z těchto testů však nelze vyloučit diagnóza boreliózy. Mnoho našich kolegů z interního lékařství najde hodnocení této nemoci je velmi frustrující ve srovnání s jinými nemocemi existuje méně takzvaných „objektivních“ zjištění. V obou psychiatrie a primární péče, jsme vyškoleni, abychom zvládli tuto šedou zónu diagnostiky kritéria, podle kterých zručný tazatel dokáže rozpoznat, že subjektivní příznaky jsou platné. Více přijímáme citát sira Williama Oslera – „Pokud posloucháte dost dlouho, pacient vám dá odpověď. “Efektivní komunikace s pacientem je kritické při zvažování diagnózy. Pro nás je Lyme nemoc objektivnější příznaky, které běžně vidíme u jiných duševních poruch. Nedávno došlo k trendu nesprávně považovat tzv. „objektivní“ příznaky a příznaky za platnější než ty, které jsou „subjektivní“. Strojový nebo laboratorní test je často vnímán jako dávání platnost pro tyto „objektivní“ znaky. Mnoho z těchto „objektivních“ testů jsou mnohem méně platné a jsou založeny na pochybných technikách, chybných předpokladech a chybná logika. Na druhou stranu se na „subjektivní“ stížnosti někdy pohlíží s nadměrným podezřením. Když důvěryhodný pacient popisuje příznak, který je pro nás výzvou lékařské schopnosti, je chybou předpokládat, že neexistují náležité podpůrné důkazy jsou lhaní, klamní nebo hypochondriální. Ve snaze vytvořit předvídatelnost spoléhání se na medicínu kuchařských knih nám dalo recept na katastrofu. Algoritmy by měly být považovány za výukové nástroje a velmi hrubé pokyny, ale nikdy by jim nemělo být dáno více význam než podrobné důkladné vyšetření a spolehlivý klinický úsudek. My, jako lékaři, dlužíme našim pacientům, aby si vždy zachovali naši odvahu a nikdy neodkládali náš zdravý klinický projev úsudek podle diktátorských pokynů. Při zvažování diagnózy boreliózy, a rozlišuje se mezi následujícími skupinami: 1. Nikdy infikován B. burgdorferi. 2. Infikovaný bakterií podobnou Lyme. (tj. nějaký jiný spirochete) 3. Infikován B. burgdorferi a projevující se. Subklinické onemocnění Minimální sebeomezující nemoc Onemocnění v raném stadiu Šíření nemoci 4. Infikovaný, nikdy se neprojevující v pozdním stadiu onemocnění a v současné době buď vyléčený, nebo v remisi. 5. Infikovaný, s projevem pozdního stadia onemocnění a Dříve nebyla diagnostikována Lyme nemoc. Dříve diagnostikována a léčena: A. Možná léčba b. Prominutí C. Následná progrese příznaků lymské boreliózy. d. Současná nemoc nesouvisí s lymskou boreliózou. e. Progrese příznaků lymské boreliózy a komorbidních nemocí Neuropsychiatrická borelióza v pozdním stadiu může být nejlepší být koncipován jako diseminovaný a progresivní (převážně subkortikální), encefalopatie. Studie na zvířatech a pitvy přispěly k našemu pochopení chorobný proces. (25,26,27,28). Jak příznaky postupují, objevují se další příznaky a zvýšení závažnosti. Tyto příznaky lze rozdělit do následujících kategorií způsob: 1. Mozkový kmen Příznaky kraniálního nervu Autonomní příznaky. Dysautonomie může být výsledkem postižení mozkového kmene, postižení jiných částí autonomního nervového systému nebo patologie koncových orgánů – tj .: migréna, teplotní dysregulace, sexuální dysfunkce, citlivost na jasné světlo, mitrální prolaps chlopně, nepravidelný puls, neutrálně zprostředkovaná hypotenze, astma, neulcerativní dyspepsie, podrážděné střevo a podrážděný močový měchýř Hormonální příznaky: Z výsledku hypotalamu nebo koncového orgánu postižení, tj. onemocnění štítné žlázy, dysregulace osy HPA, pokles pohlavního hormonu funkční, hypoglykemie Dlouhodobé syndromy odpojení (velmi pozdě v progresi onemocnění) Mozkové příznaky 2. Limbický systém, větší limbický systém, rozšířená amygdala Změněná pozornost, emoční a behaviorální modulace Patologické psychiatrické syndromy 3. Kortikální (může pocházet z kortikálních nebo subkortikálních jader) Podpisové syndromy Problémy se zpracováním 4. Periferní neuropatie Strukturovaný rozhovor Při hodnocení pacienta doporučuji vyplnit následující strukturovaný rozhovor. Zjistil jsem, že je to docela užitečné a nákladově efektivní při hodnocení možnosti neuropsychiatrické boreliózy. Postupně jsem se vyvinul toto vyšetření po rozhovoru s mnoha pacienty s neuropsychiatrickou boreliózou. Protože tito pacienti mají více deficitů, které narušují efektivní komunikaci, my nemůžu očekávat, že pacient nabídne relevantní informace jako dobrovolník. Proto musíme metodicky klást příslušné otázky za účelem získání přesné historie. The důkladnost této zkoušky v kombinaci se spolehlivým klinickým úsudkem nám pomáhá rozlišovat mezi tím, kdo mohl mít lymskou boreliózu, kdo může být v remisi a kdo je aktivní nemoc a kdo může mít nějaký úzce související stav. Když je diagnóza nejasná, já navrhněte opakování zkoušky později, abyste zvážili, zda jsou příznaky rostoucí, stabilní nebo zlepšující se. Zkouška by se měla opakovat během a po k dalšímu sledování stavu pacienta. Na strukturovaném rozhovoru vlevo je a databáze pro každou položku. První sloupec databáze ukazuje výskyt daného příznaku na základě historie před infekcí slouží jako kontrola. Druhý sloupec ukazuje výskyt těchto příznaků u stejné populace po infekci v případech s významné klinické a laboratorní nálezy. Stále jsem v procesu dokončování databáze. Mnoho pacientů, které jsem viděl s LD, jsou děti, teenageři a mladí Dospělí. Jako skupina jsem měl zkušenost s nalezením jejich předmorbidního stavu zdravější než průměr, psychicky i fyzicky. Toto je nemoc, která více běžně útočí na „milovníky života“. (29) – mladí, zdraví aktivní jedinci, kteří věnovat se více outdoorovým aktivitám, zejména těm, které žijí v příměstských a venkovských oblastech. Mnoho lidí uvádí, že před nástupem Lyme nikdy neměli žádné významné onemocnění choroba. Poté, co onemocněli, většina pacientů uvádí, že předtím byli diagnostikována Lyme nemoc a dostalo se jim to, co podle některých standardů považovali adekvátní léčba. Následně jejich příznaky postupovaly s rostoucí kognitivní, psychiatrické a neurologické složky. Většina pacientů měla u některých pozitivní test bod v průběhu jejich nemoci. Někteří nebyli séropozitivní, dokud nedošlo k léčbě postupoval. Některé byly seronegativní, což vedlo k významnému zpoždění léčby a postup k většímu počtu a závažnějším příznakům. Při porovnávání příznaků zdálo se, že mezi silně séropozitivními (některé z kteří prodávají svou krev k použití jako reference pro laboratoře) a pacienti s dalšími mírné laboratorní nálezy a seronegativní skupina. Čím delší je interval mezi počáteční infekce a účinná léčba, tím horší je prognóza. Některé příznaky jsou konkrétnější než jiné. The kontrolní databáze je užitečná jako referenční bod. Při pohledu na profil pacienta a při srovnání s databází vidíme, že některé příznaky jsou častější než ostatní. Příznaky s hvězdičkou korelují s vysokým diagnostickým významem. Každý jednotlivec Příznak může být viděn u jiných nemocí, ale skupina příznaků v kombinaci s naší celková znalost psychiatrie, neurologie a medicíny nám pomáhá přizpůsobit se diagnóza. Pacienti s NPLD vykazují významný počet pozitivních odpovědí. Pacienti s odlišná diagnóza neprokazuje velký počet pozitivních odpovědí. (Neuropsychiatrické hodnocení lymské boreliózy – Formulář pro hodnocení ) Posouzení Přehled položek v Intervie Chcete-li zkontrolovat každou položku v sekvence, viz vývojový diagram. Některé z těchto časů jsou samozřejmé, zatímco jiné vyžadovat objasnění. U chronické je někdy pozorována opakovaná vyrážka erythema migrans Lyme populace a má diagnostický význam. Ve vzácných případech, plané neštovice a další podmínky mohou vyvolat vyrážku býčího oka. Například pacienti s chronickým onemocněním Lymská infekce, která se nakazí plané neštovice, někdy vykazuje vyrážku na býčím oku kolem lézí plané neštovice. Kognitivní příznaky jsou zvláště pozoruhodné, když existuje podezření na NPLD. Když se pokoušíme korelovat SPECT nebo PET nálezy s oblastmi deficitu, které jsou prokázány klinickým vyšetřením, kognitivní deficity lze snáze lokalizovat než emoční. Mnoho z těchto pacientů má anamnézu získané poruchy pozornosti. Zvláště sluchová hyperakusie pozoruhodný. Deficitů paměti je více selektivní pro pracovní paměť, krátkodobou paměť, pomalost vyhledávání a sekvenční paměť (2). Dlouhodobá paměť na informace před nástupem encelopatie je obvykle relativně zachována až do konce v průběhu nemoci. Kódování paměti chyby někdy existují s vytvořením některých falešných vzpomínek, z nichž některé se vyskytnou během disociačních epizod. Může dojít k narušení pracovní prostorové paměti, tj. Pacienti mohou mají potíže s prostorovým vědomím toho, kde jsou jejich přední a zadní dveře jejich dům. Jeden pacient měl záchvat paniky, když se ztratili ve své garáži a měli ztratil prostorové povědomí o umístění dveří. Pomalost vyhledávání je o čemž svědčí tito pacienti, kteří tápou, aby získali slova a jména. V pozdější fázi tohoto onemocnění mají také potíže s vybavováním motorických sekvencí (2,30), tj. s vyvoláním k zavázání jejich tkaniček bylo zapotřebí postupných kroků. Jsou schopni si zavázat tkaničky, ale musí promyslet každý následující krok. Mnoho pacientů s Lyme uvádí: „Mám pocit, že mám stát se dyslektikem. “Porucha čtení s porozuměním je dřívější známkou u pozdější přidání potíží se sluchovým porozuměním. Získaný zmatek vlevo / vpravo je vidět u některých z těchto pacientů zobrazujících to, co se jeví jako získané Gerstmannův syndrom nebo nějaká varianta tohoto syndromu. Mají problémy s výpočty a často si stěžují na chyby, když se pokoušejí vypočítat své šekové knížky. Plynulost řeči je velmi významným problémem. Při rozhovorech s těmito pacienty je to tak jasně zjevný příznak. U mnoha z těchto pacientů je vidět koktání, což je nález může korelovat s postižením levý kaudát / striatum. Nezřetelná řeč je významná a může vést k mylnému dojmu, že tito pacienti jsou intoxikováni, což má, příležitosti vedly k poplatkům za motorová vozidla. Rukopis klesá a srovnání psaní vzorky mohou být užitečné k potvrzení tohoto zjištění. Další důležitá je optická ataxie (41) nález. Někdy to může být dvoustranné nebo jednostranné. Toto je horní temenní funkce zahrnující protilehlou stranu. Pokud je tento příznak přítomen, mají pacienti potíže cílení a mohou narazit do dveří, nesprávně umístit předměty a mít problémy jízda v přetíženém provozu. Agnosia se objevuje pozdě příznak. Jedna pacientka nemohla na parkovišti rozpoznat své vlastní auto. Po přijetí IV antibiotická léčba, mohla rozeznat své auto, ale nebyla schopna rozpoznat které klíč odemkl auto a který z nich nastartoval její auto. Někteří z těchto pacientů zobrazují rušivé obrazy, které jsou častěji agresivní povahy, ale někdy mohou být a sexuální nebo jiné povahy. Občas jsou tyto snímky vražedné povahy. The halucinace jsou zcela odlišné od těch, které se běžně vyskytují u schizofrenie. NPLD halucinace korelují s lepším testováním reality. Výkonná funkce a myšlenkový proces je u Lyme pacientů vážně narušen. To je velmi důležité v přispívá k postižení, které je vidět u těchto pacientů, zejména u těch zvyklí dělat pět věcí najednou ve svých obvyklých profesionálních schopnostech. Malý poškození u pacienta, který přebírá vysokou úroveň odpovědnosti, může mít za následek vážné následky důsledky. Deficit kognitivního sledování, běžně nazývaný mozková mlha, je příznakem většina z těchto pacientů popisuje. Je to velmi odlišné od poruchy koncentrace při klinické depresi. Mozková mlha je pomalost a pomalost vnitřního myšlení. Pacienti to popisují, jako by jejich myšlenkové pochody byly zahaleny mlhou. Emocionální a behaviorální příznaky způsobené lymskou boreliózou jsou pochopitelné komplexněji než kognitivní narušení. Nejprve se podívejme na fyziologii emocí. Různé emocionální funkce mají hierarchii obvodů, která zahrnuje stimulační cesty, opačné inhibiční cesty a hierarchie modulačních center. Základní hierarchie je pre-frontální kůra, para limbické asociační oblasti, limbické struktury a mozkové kmeny – hypotalamus. Lyme encefalopatie může vést k dysfunkci modulačních center, inhibiční dráhy a stimulační dráhy. Pitvy, studie na zvířatech a mozek k tomuto porozumění přispěly zobrazovací testy. Současné příznaky NPLD jsou někdy emocionální povahy a zahrnují obsedantně-kompulzivní poruchu, depresi a agresivita, panická porucha a další fobické poruchy. Při zvažování behaviorálních příznaků, mohou se u těchto pacientů náhle vyskytnout sebevraždy a došlo k nim dokončené sebevraždy připisované lymské borelióze. Vražedné myšlenky, nutkání a chování u některých z těchto pacientů. Někteří dospělí pacienti popisují, že se snaží nejednat tyto naléhání. Když tito pacienti jednají na vražedném popudu, je to častěji dítě útok na sourozence. U těchto se někdy vyskytují disociační epizody pacienti občas doprovázeni agresivním chováním a ztrátou paměti. Vyrovnávací nátlaky jsou běžné ve snaze kompenzovat deficity paměti. NPLD může napodobovat řadu běžných psychiatrických syndromů. Může to být obtížné odlišit lymskou boreliózu od bipolární nemoci nebo posttraumatického stresu Porucha. Poruchy příjmu potravy jsou běžné. Tito pacienti vždy získávají nebo prohrávají hmotnost. Někdy je také vidět masivní přírůstek hmotnosti. Neurologické příznaky mají byly dříve uznány jako součást lymské boreliózy (31–46). Nálezy hlavových nervů začít dříve, než se projeví kognitivní změny, a v průběhu roku se mohou znovu zesílit nemoc. Jsou chvíle, kdy jsou nálezy hlavových nervů zřetelnější pozdě v roce den, kdy je pacient unavený a získá dvojité vidění, zadusí se jídlem nebo ztratí jejich schopnost mluvit. Záchvaty typu Grand mal jsou významnější u vrozených případů lymské boreliózy, zatímco komplexní parciální záchvaty jsou patrné u významného procenta ostatních pacientů s NPLD. Tyto záchvaty jsou účinně kontrolovány jak antikonvulzivy, tak antibiotiky. Nějaký časté jsou neurologické nálezy jako necitlivost, brnění, ztráta smyslového vnímání, pálení, slabost, třes, myoklonické trhnutí. torticollis a mdloby. Ataxie je u nich běžná pacienti, kteří jsou často nemotorní, což vede k častým nehodám. Myotonie je neobvyklá, ale Byl jsem to u několika pacientů a Parkinsonova syndromu způsobeného Lyme chorobou lze také vidět, i když je to neobvyklé. Řada těchto pacientů má herniované disky poté, co několik let trpěl boreliózou. Mám podezření, ale nemohu dokázat, že existuje kauzální vztah mezi lymskou boreliózou a herniovanými disky. Pálení je docela specifické NPLD, ale vyskytuje se také u herpetických infekcí. Pacient popisuje pocit, že a hořák hoří kůži. Může ovlivnit jakoukoli část těla. U některých pacientů hoření migruje, zatímco v jiných zůstává v dané oblasti. Jak antibiotika, tak antikonvulziva zmírňují tento příznak. Bolesti kloubů, otoky a těsnost je dřívějším projevem lymské boreliózy a je často účinnější než příznaky centrálního nervového systému. Kolena jsou nejčastěji klouby zúčastněných (47). Bolest kostí v důsledku periostitidy postihuje určité kosti, například holenní kosti. Periostium je při vyšetření houbovité. Může to být chronická únava a fibromyalgie považována za součást lymské boreliózy (48). Tyto dva syndromy mohou být samozřejmě způsobeny jinými podmínky. Někdy se vyskytují chondritidy ucha a nosu a costochondritida s těmito pacienty. Srdeční příznaky (49-57) jsou na počátku onemocnění poměrně prominentní, i když častěji se střídají epizody závodního pulzu a bradykardie. Poruchy vedení mohou být v některých případech smrtelné. Pozdějším projevem mohou být další srdeční komplikace, včetně kardiomyopatie choroba. Podrážděný močový měchýř je běžný. Pacienti s chronickou boreliózou často získávají řadu problémy s autonomním nervovým systémem, které nebyly přítomny před nástupem choroba. Intolerance na alkohol je častá a většina pacientů uvádí: „Nepiju víc. “Některé další fyzické projevy jsou zcela neobvyklé. Jarish Herxheimer reakce je vidět, když mají antibiotika terapeutický účinek. Může existovat zhoršení příznaků, které mohou zahrnovat periostitis, a psychiatrické a kognitivní příznaky. Někteří pacienti jsou velmi impulzivní, agresivní, depresivní a sebevražedné během Herxheimerovy reakce a může během těchto časů vyžadovat pečlivé sledování. Progrese příznaků je a významná položka. Po práci s těmito pacienty je jasné, že existují běžné vzorce ve kterém se různé příznaky objevují v jiném pořadí. Tato položka je zaškrtnuta, když příznaky se objevují v pořadí, které je patrné v progresi lymské boreliózy, tj. začíná kousnutím klíštěte, poté vyrážkou býčího oka spojenou s chřipkou nemoci, pak mohou existovat některé z rozšířených příznaků, jako je bolest kloubů. The mohou být vidět příznaky kraniálního nervu. Později dojde k rozvoji kognitivního příznaky, které se časem postupně zvyšují. Poté se psychiatrické příznaky vyvinou později průběh nemoci se zesílením kognitivních a neurologických příznaky. Ne všechny fáze se vyskytují u všech pacientů. Ačkoli existuje mnoho podobností mezi pacienty nevykazují žádní dva pacienti přesně stejné příznaky; a je jich mnoho varianty způsobem, jakým se choroba projevuje. Existují určité důkazy různé shluky příznaků jsou spojeny s různými kmeny bakterií a existuje mnoho variant způsobu, jakým se tato nemoc projevuje. Po dokončení rozhovor a relevantní duševní stav, neurologické a fyzické zkoušky, nyní přezkoumáváme vzor existujících příznaků. Některé příznaky mohou být obtížné lokalizovat, tj. u daného pacienta je citlivost na světlo výsledkem meningeálního podráždění, rohovky postižení, iritida, postižení hlavových nervů, postižení mozkového kmene, dysautonmie nebo nějaký další patologický proces? Podobné otázky by mohly být vzneseny i v případě jiných příznaky také. Při stanovení diagnózy pomáhá široké spektrum příznaků. Může příznaky vysvětlit na jiném základě? Existuje nějaké komorbidní onemocnění? Role psychiatra v léčbě Ačkoli diagnóza je Hlavním zaměřením tohoto článku bych chtěl říci několik slov o roli psychiatrie při léčbě neuropsychiatrické boreliózy. Efektivní léčba psychiatrických příznaky u těchto pacientů pomáhá zlepšit jejich celkovou prognózu a snížit jejich potřebu antibiotická léčba. Podívejme se na fyziologii. Ve stavu stresu zdroje těla jsou alokovány od imunitních a regeneračních funkcí směrem k funkce související se stresem (58). Pokud snížíme příznaky související se stavem stresu, tělo pak přidělí více zdrojů na imunitní a regenerační funkce. Proto je léčba poruchy spánku, deprese, úzkosti, PŘIDÁVÁNÍ atd. Spojená s neuropsychiatrická borelióza pomáhá pacientovi zotavit se. Léčba poruchy spánku je obzvláště významné. Chronická únava a fibromyalgie, ať už způsobené či nikoli Lyme nemoc je spojena s nedostatkem spánku s pomalými vlnami (62). Vylepšení kvalita spánku, zejména spánek s pomalými vlnami, silně koreluje se zlepšením chronická únava a složky fibromyalgie lymské nemoci, což zase prospívá celková prognóza. V mírnějším případě může tato psychiatrická léčba vést k celkové prominutí. V závažnějších případech si tato léčba pouze kupuje čas a postupně se zmenšuje s postupující infekcí účinné a psychiatrické příznaky jsou stále častější obtížně léčitelné. Pokud tento trend existuje, je třeba nasadit antibiotika a další léčbu v kombinaci s psychiatrickou léčbou. Někteří pacienti zjevně potřebují prodloužení a opakování kurzy antibiotické léčby (l, 59, 60). I když se někdy uvádí, že většina pacienti reagují na konzervativní průběh léčby antibiotiky, mnoho pacientů I viz ukázaly nedostatečné reakce na tyto přístupy a některé na ně reagovaly lépe agresivnější, dobře monitorovaná léčba antibiotiky. Stejně jako u jakékoli léčby je podávání antibiotik je individualizované riziko versus přínos klinické rozhodnutí. Pro účinnou léčbu jsou často zapotřebí intramuskulární a intravenózní antibiotika, někdy i po delší dobu. Je dobře známo, že takové léčby mají jsou nutná potenciální rizika a metodické posouzení rizika vs. přínosu. Toto rozhodnutí by měli provádět pouze lékaři, kteří převzali klinickou odpovědnost osobně vyšetřil pacienta a má odpovídající znalosti o nemoci a nemoci terapeutické látky. Mezi další způsoby léčby patří nutriční přístupy a fyzikální terapie. Hyperbarický kyslík je léčba, která vykazuje rostoucí potenciál při léčbě Lyme nemoc. V současné době se spekuluje o mnoha příznacích pozorovaných u chronických onemocnění lze připsat spíše zánětlivému procesu než aktivní infekci. I když je jasné, že existují některé zánětlivé příznaky (61), je těžké tuto víru přijmout vysvětlit většinu progresivních příznaků pozorovaných u těchto pacientů. Jarish Herxheimerova reakce se jeví jako zánětlivá a má poměrně krátké trvání po ukončení léčby antibiotiky. Mnoho příznaků vnímáno jako „zánětlivé“ zlepšení v reakci na antibiotickou léčbu. Zánětlivé pohled není bez rizika při podávání steroidů, které mohou zvýšit progresi aktivní infekce. Stejně jako u jiných neviditelných postižení, mnoho chronických pacientů se po vystavení stigmatu cítí demoralizováno a týrání od těch, kteří nerozumí, nebo od těch, kteří jsou zaujatí pro různé důvodů. Pacienti s neuropsychiatrickou boreliózou jsou příjemci dvojitých stigmat – jak na boreliózu, tak na duševní poruchy. Někteří pacienti bojují s nemocí a zároveň uvádí, že chybí podpora ze strany rodiny, poskytovatelů zdravotní péče, zaměstnavatelé a / nebo pojišťovny. Pokud takové podmínky existují, úroveň stresu je zvětšena a progrese nemoci má tendenci se zvyšovat. Můžeme také pomoci našim – pacientům tím, že pomáhají porozumět povaze tohoto stavu, řeší konflikty a – nabízení informací o úsilí v oblasti advokacie. Lyme nemoc je nemoc, která se osvědčila řízená péče byla katastrofickým selháním. Včasná a účinná léčba je zásadní. Podařilo se techniky omezování nákladů na krátkodobou péči vedly k dlouhodobému velmi nákladnému přímé a nepřímé náklady. Většina nepřímých nákladů byla přesunuta na obecné veřejnost. Abych zdůraznil tento bod, já viděli příliš mnoho příkladů mladých lidí, kterým byla odepřena potřebná léčba. Jejich stav se zhoršuje, objevují se více příznaků a rostou výdaje na zdravotní péči, což v některých případech vede k celoživotnímu postižení. Kromě lidských nákladů navíc finanční zátěž na zdravotní péči a výdaje na zdravotní postižení se přesouvají na širokou veřejnost prostřednictvím různých programů financovaných z veřejných daní. Je zapotřebí značné míry advokacie napravit mnoho selhání systému pozorovaných u této nemoci. Budoucí problémy výzkumu Stručně řečeno, moje zkušenost s neuropsychiatrickou lymskou boreliózou mě vedlo k otázce – Kolik duševní poruchy jsou způsobeny chronickým infekčním procesem? Tkáň nervového systému je ektodermální embryologický původ a má podobnosti s pokožkou, která je také ektodermální původ. Herpes simplex leží spící v kůži po delší dobu a stává se symptomatické v době stresu způsobujícího puchýře na horečce. Možná podobný proces se vyskytují v centrálním nervovém systému s tímto nebo jinými infekčními agens? Má po vyčerpání volského oka se v centrálním nervovém systému vyskytuje proces erythema migrans jako dělá to v kůži? Proč je to u některých lidí benigní nemoc, u jiných maligní? Mikroby se vyvíjejí rychleji než lidé. Z tohoto důvodu bude vždy existovat infekční nemoc. Mnozí špatně rozuměli později bylo zjištěno, že nemoci mají infekční základ. Infekční agenti jsou se neustále vyvíjí. Uznávají se nové organismy a staré vyvíjejí nové schopnosti. Jak vyvíjíme nová terapeutická činidla, mikroby proti tomu vyvíjejí obranu technika. Vidíme rostoucí problémy s infekčními chorobami u lidí a zvířata. Proč? Ztrácíme půdu pod nohama ve „zbrojní válce“? Je to kvůli zvýšené vystavení jinak vzdálené části zeměkoule? Je to přirozený cyklus infekcí choroba? Je to důsledek upadajícího globálního prostředí? Má nezodpovědné použití technologie přispěla k tomuto problému? Proč je nyní Lyme nemoc častější? Jak moc z toho, co se nazývá „lymská borelióza“, je nějaké jiné infekční onemocnění? Mohl by někdo z tito pacienti jsou infikováni seronegativním syfilisem? Co můžeme udělat pro snížení počtu infikovaných klíšťat v našem prostředí? Studium této nemoci přináší více otázek než odpovědí. Rozmazává hranice mezi psychiatrií a jinými lékařské obory. Napadá naše etické schopnosti. Musíme pokračovat v přiblížení to s otevřenou myslí při velmi pečlivém poslechu našich pacientů. Závěr Když neuropsychiatrický Lyme nemoc je diagnostickou možností, dobře zaměřený rozhovor může pomoci směrem k diagnostika a vyhodnocení jakékoli změny stavu v průběhu času. Takový sledovací systém může pomáhat při klinickém rozhodování a výzkumu. Jakmile je databáze referenčních bodů bude neustále aktualizován. |
The Neuropsychiatrické hodnocení lymské nemoci MUDr. Robert Bransfield